Inschrijving praatnamiddag met activiteit voor jongeren met dysfasie vanaf 15 jaar op 23/04/2022

Opgelet: 1 formulier per deelnemer!

Inschrijven voor praatnamiddag met activiteit voor jongeren met dysfasie vanaf 15 jaar 23/04/2022

Jouw naam en voornaam (verplicht)

Je e-mail (verplicht - noodzakelijk om de link naar de online sessie te mailen)

Jouw adres: straatnaam / nummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaatsnaam (verplicht)

Naam & voornaam jongere met dysfasie (verplicht)

Geboortedatum jongere met dysfasie (verplicht)

5x1=?

Betaling: 20€ vooraf te betalen bij inschrijving op rekening nr. BE61 9731 2346 9617 met vermelding van de naam van de jongere.