Inschrijving praatnamiddag met activiteit voor jongeren met dysfasie vanaf 15 jaar op 23/04/2022 Opgelet: 1 formulier per deelnemer! Inschrijven voor praatnamiddag met activiteit voor jongeren met dysfasie vanaf 15 jaar 23/04/2022 Jouw naam en voornaam (verplicht) Je e-mail (verplicht - noodzakelijk om de link naar de online sessie te mailen) Jouw adres: straatnaam / nummer (verplicht) Postcode (verplicht) Plaatsnaam (verplicht) Naam & voornaam jongere met dysfasie (verplicht) Geboortedatum jongere met dysfasie (verplicht) 10-3=? Betaling: 20€ vooraf te betalen bij inschrijving op rekening nr. BE61 9731 2346 9617 met vermelding van de naam van de jongere. 2.7.0.0