Inschrijvingsformulier online praatavond 15/11/2023 – lager onderwijs en 21/11/2023 – secundair onderwijs

Opgelet: 1 formulier per deelnemer!
Inschrijven voor de online praatavond: maak uw keuze:
15/11/2023 - lager onderwijs21/11/2023 - secundair onderwijs
Jouw naam en voornaam (verplicht)

Je e-mail (verplicht - noodzakelijk om de link naar de online sessie te mailen)

Jouw adres: straatnaam / nummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaatsnaam (verplicht)

Naam & voornaam kind met dysfasie (verplicht)

Geboortedatum kind met dysfasie (verplicht)

Betaling: 10€ vooraf te betalen bij inschrijving op rekening nr. BE13 8905 3423 8039
Of scan de QR code voor een Payconiq betaling
Vermeld als mededeling: "Praatavond" + datum en jouw naam
4x2=?