Op de hoogte blijven

Jouw naam en voornaam (verplicht)

Indien meerdere personen, gelieve voor elke persoon een apart formulier in te vullen.

Je e-mail (verplicht)

Jouw adres: straatnaam / nummer / bus (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaatsnaam (verplicht)

Categorie (verplicht / meerdere keuzes mogelijk)
Ouder / grootouderBroer / zusAndere familieOnderwijsCLBONLogopedistArtsStudentOverige

Naam en voornaam van kind 1 met dysfasie (verplicht indien familie)

Geboortedatum van kind 1 met dysfasie (verplicht indien familie)

Naam en voornaam van kind 2 met dysfasie

Geboortedatum van kind 2 met dysfasie

Naam en voornaam van kind 3 met dysfasie

Geboortedatum van kind 3 met dysfasie

5x1=?

Bovenstaande gegevens stellen ons in staat om aangepaste activiteiten aan te bieden.